黃達夫／盼年輕醫師 站出來改革健保

我於25年前回到台灣，期許自己在醫學教育及醫療品質的改善盡份心力。

1990年代台灣錢淹腳目，大家一齊向錢看，醫療院所也不例外。尤其在健保開辦以後，所有醫院開始採用績效支薪制度，連公立醫院的管理階層也要求各科部要有10%至15%的成長率。當我不斷接到醫管學生及教授的國科會補助問卷調查，盡是「貴院用什麼樣的經營策略來增加利潤」的研究計畫時，不得不寫封公開信，呼籲當時的國科會，不要浪費公帑，助長錯誤的醫療價值觀，強調醫院管理的核心是病人安全與醫療品質，並引用經營大師彼得杜拉克的主張來提醒醫界。

醫療公益 不應利潤掛帥

杜拉克說，醫療、教育、社福與政府部門一樣是公益事業，它的bottom line是「改變的生命」（changed human being），不是「利潤」（profit）。

健保開辦後，因給付制度的謬誤，不論輕病如傷風感冒或重症如癌症，門診費一律是新台幣200元，所以，開辦不到幾天，擔負培育年輕醫師責任的醫學中心院長們，唯恐經過轉診後，接到的都是重症病人，沒有利潤可言，就聯合起來破壞轉診制度，接著以績效支薪鼓勵醫師衝量，結果教學醫院的主治醫師忙著看門診，病重的住院病人反而被交給住院醫師、實習醫師照顧，不但病人安全與醫療品質堪慮，也影響下一代的教育品質。

醫療崩壞 該發病危通知

轉眼20年過去了！根據「遠見」調查，台灣醫療人員有92%對前途悲觀，其中97%醫師感到悲觀，60%藥師認為用藥品質下降。加上眾所周知的六大皆空及血汗醫院，顯見台灣的醫療體系已崩壞到該發出「病危通知」的時候了！

我在上一篇專欄談到，醫界批評病人愛拿藥、愛做檢查、愛逛醫院；然而，處方、檢查單是誰開的？醫界抱怨醫療糾紛倍增，也是因病人看太多，匆忙中無法真正了解病人的需求，也無法與病人建立互信的關係，而且忙中必有錯，醫療糾紛自然增多。

至於急診暴力，則來自病人病情危急，卻碰到醫護人力不足，無法及時處理，暴力就變成緊張情緒的出口。所以，台灣病人被詬病的行為是怎麼形成的？醫界自己必須弄清楚，才能對症下藥。

近日很高興看到黃柏翰醫師「健保不倒，台灣醫療不會好？」的文章，他說「或許並不是台灣病人『天性貪婪』，而是台灣的制度硬是把病人『訓練成這樣』。一旦醫療成為一門生意，對以營利為目的的醫療院所而言，民眾的濫用就是財源滾滾的保證。第一線醫師哀嘆看不完的『病人』，其實是醫院老闆的『客戶』。」我要在此肯定黃醫師的診斷。

制度害人 醫病都受影響

長久以來，我一直不忍心去批評台灣醫療制度的受害者（病人與第一線醫師）。但當我看到黃醫師寫到「希波克拉底醫師誓詞中說：『病人的利益，為我首要顧念』。然而在真實世界中，盛行績效主義的醫院管理，早已介入醫師的專業自由，病人的利益固然是重要的考量，但只有在能顧全盈利時才能成立。」這段話時，真的心很痛。

此刻，不禁讓我想起哈佛醫學院院長Dr. Daniel Federman曾經對應屆畢業生說的話，「當你們發現外在環境無法讓你做你們該做的事時，就起而改革它吧！」。

這20年來，我心中最大的疑惑是，是什麼力量蒙蔽了社會良知，使台灣的社會菁英淪為惡勢力的共犯而不自知？

不論如何，遲來的覺醒，仍是個翻轉改變的機會，那麼就請第一線的醫師站出來開創自己的未來吧！
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腰酸背痛-脊椎側彎患者的最終宿命

腰酸背痛-脊椎側彎患者的最終宿命？

 

青春期的側彎孩子，不論側彎度數有多麼嚴重(80度~10多度)，幾乎大部份的人都沒有疼痛症狀，因此有很多人會忽略側彎對身體健康的影響，筆者曾在先前的文章”脊椎側彎老了會怎樣？”中提到一些案例，幾乎所有腰酸背痛的側彎患者，其症狀都是由輕微慢慢變嚴重，這點尤其常見於中壯年、老年腰椎側彎患者身上。

大部份容易出現腰椎不適的側彎患者，他們的典型姿勢都是胸椎側彎不太明顯或較輕微，但腰椎側彎較大，並伴隨骨盆明顯偏移，他們的側彎度數不一定很嚴重，因為不太嚴重，而側彎又伴隨著他們一輩子，所以從年輕開始，下背部陸陸續續出現一些小酸痛，但他們通常不太在意，然而就在這個時候，脊椎側彎正以看不見的方式，一步步地蠶食他們的脊椎健康，大部份這些患者，最常見的主訴是無法久站或走路，只要站了一段時間，不是腰背酸痛，就是會出現下肢麻痛的問題，而且這種痛會愈來愈難以忍受。

不論是否有脊椎側彎的背痛患者，有很大一部份的原因是因為長期姿勢不良，導致身體所能承受壓力的能力愈來愈差，而因為脊椎側彎患者的脊椎是歪斜不正的，所以所能承受的力，會較沒有側彎的人來得差。那這些壓力是怎麼來得呢？

跌倒、車禍、外傷等外力會對身體產生壓力外，另外最常見、也看不見的力就是重力對身體的影響，這點最常被大家所忽略，也最常聽到人家說，為什麼以前都可以這樣工作、做相同的事都不會酸痛，為何現在就不行？因為我們的組織本來就會隨著時間而老化，可能出現一些退化問題、而每天重覆不斷使用，產生細微累積性傷害，造成原本的組織被弱化，最後便會出現疼痛不適的症狀。

這些疼痛不適一開始可能都非常輕微，可能偶而出現，活動一下便會消失，但隨著時間，患者會發現身上的酸痛時間愈來愈長，無法像以前一樣，稍微活動或休息一下，就可以恢復，再過一段時間，就會感到酸痛的問題愈來愈糟糕，不管接受什麼治療，好像能舒緩症狀的時間愈來愈少，酸痛的症狀無法再靠一些被動治療來改善，沒有疼痛不適的時間愈來愈短。

當有上述的情況出現時，就要開始思考我們的身體組織，是否無法再承受自己在某些姿勢下的身體重量，若出現這種情況時，治療就不該單單只是被動治療，必需開始去調整自己的工作空間、時間、工作時的姿勢、或利用外加的輔助去協助支撐身體(如穿護腰、護具等)，若無法同時改變這些部份，身體的狀況一定會愈來愈差，最後就只能透過手術來協助解決問題，但在這種情況下，手術能解決多少問題也是個未知數，所以千萬不要等到這種情況，才開始擔心尋求協助，這樣所能得到的幫助也相當有限。

側彎患者該如何避免掉中年過後的腰酸背痛的問題呢？是否這就是側彎患者的宿命，無可避免的最終結局呢？筆者並不這麼悲觀，根據筆者在臨床上的觀察，沒有脊椎側彎的老年人，也一樣有很多人有腰酸背痛的問題，而絕大部份的脊椎側彎孩子，不論側彎多麼嚴重，幾乎都沒有任何疼痛等問題，所以我們可以下一個結論，只要脊椎是健康的，不論脊椎是否有曲線存在，幾乎不會產生任何疼痛不適，但有側彎曲線的脊椎，發生問題的機率，可能較沒有側彎的人來得大。

那到底什麼是健康的脊椎？

1．         平衡的脊椎

2．         沒有酸痛不適

3．         良好的姿勢體態

不單單指的是靜態的站姿，還必需要觀察維持姿勢的力，這裡指的是維持姿勢時，身體施加在承重關節處之力的方向，當然大部份人體的承重關節(如膝蓋、脊椎等)都是承接由上而下的重量，但能否透過深層核心的訓練，去減輕施加在脊椎的力，將會是減少腰酸背痛的關鍵因素。

4．         足夠的關節活動度

脊椎不過度僵硬，亦不過度柔軟且要有足夠的彈性

5．         肌肉要有適當的張力及延展性

6．         適當且平衡的肌肉力量

肌肉的強度並非愈強愈好，筆者認為淺層脊椎的肌肉不應練得太過強壯，應該加強的是深層核心的穩定度，肌肉強度並非維持脊椎健康的關鍵，而是如何用該出力的部份出力，不該出力的地方放鬆，這種是需要透過適當的協調訓練，才能達到平衡的狀態。

所以我們的脊椎只要是上述的任何一點出了問題，都有可能會有腰酸背痛的症狀，若同時出問題的點愈多，患者的問題就可能愈難解決，最後就慢慢形成不可逆的退化骨刺，甚至壓迫神經。

閻曉華脊骨神經醫學網: 腰酸背痛-脊椎側彎患者的最終宿命？ http://j.mp/1FXVA3p

每天吃止痛藥 猝死風險增6成

英國最新研究發現，每天服用普拿疼等含撲熱息痛止痛藥，將提高猝死機率達63％。
利茲風濕與肌肉骨骼醫學研究所檢視涉逾66萬人、追蹤14年的研究也發現，長期吃止痛藥的病患，心臟病和中風風險提高68％，胃潰瘍或出血機率增近50％。研究指，止痛藥可能導致抑制防凝血和放鬆血管的症狀，影響心血管平衡。愛丁堡大學毒理學教授貝特曼說，撲熱息痛是安全藥物，但任何藥都不應長期大量吃。（張翠蘭／綜合外電報導）

每天吃止痛藥　猝死風險增6成 | 即時新聞 | 20150303 | 蘋果日報 http://j.mp/1BV43BZ

黃帝內經 五勞所傷

10年後的「老」台灣

前陣子，柯P一席未婚女性將成為未來國安問題的談話，引起許多討論；未婚者老後固然有照護問題，已婚者也有可能離婚，或被家人遺棄，台灣逐漸步入人口老化社會是不爭的事實，老人照護問題如果一直都倚靠外勞輸入，也確實是國安問題。尤其看到日本厚生省於今年二月份發表的報告，已關注到2025年的照護人力短缺問題，同樣也面臨人口急速老化的台灣好像太悠哉了。
為什麼是2025年？根據日本厚生省的報告，出生於戰後的嬰兒潮，也就是所謂的「團塊世代」，在2015年已經來到65歲到74歲的階段，所謂的「前期高齡者」，而10年後的2025年，推定高齡人口的數目將突破3500萬人，人口急速老化，將是國家社會必須面對的問題。

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日菲簽約輸入醫護

按照厚生省在2013年所做的統計，包括正職與兼職在內，從事老人照護工作的人口大約在177萬人，推估到2025年最多也只能增至215萬人，距人口老化的速度與比例推測，尚有30萬人力不足的缺口。因老人照護工作需體力，又因收入偏低，慢性人力不足情況將越來越嚴重。
尤其，需要老人照護服務的對象當中，有一半是罹患「認知症」，也就是我們所說的「失智症」，根據厚生省的推測，日本失智症人口將在今年突破300萬人，到了2025年，65歲以上的人口，10人之中就會有一人罹患失智症，而且有越來越年輕化的傾向。
厚生省的報告指出，到了2025年，家有65歲成員的家庭之中，超過70％將只有一人獨居或夫妻兩人，沒有家人子孫同住。但這些獨居老人之中，也許身體健康，喜歡住在自己習慣的家裡，或即使行動稍有不便，但是經過醫療機構評估，可以申請居家照護，只要有人定時協助清掃、煮飯、洗澡或陪同就醫的居家服務就可以。
因應2025年的老人照護人口短缺，日本政府今年打算編列90億預算，投入老人照護人員的強化計劃，包括已經離職的照護人員再就業，高齡者本身也可以接受簡單的照護訓練，還有補貼老人照護工作者的收入。
日本並未允許個人申請外勞看護，反觀台灣，不單是老人照護倚賴外勞，有時候以老人照護名義申請外勞，卻要兼嬰兒保母、煮飯、洗衣等家事，雖以醫療照護名義申請，最後卻是做著幫傭的事情。針對這問題，一位住在九州的台灣朋友說，日本的老人照護中心或醫院的附屬設施，多年前就開始引進具備醫護經驗的菲律賓醫療人力，同時輔導這些菲律賓籍的醫護通過考試，取得證照，解決語言溝通問題，在考到證照前，可用「研修」的名義申請居留，是菲律賓政府跟日本簽定的契約，有計劃的輸出醫療勞動人口。
2025年，眨眼之間就來到了，台灣的老人照護計劃只能單純倚賴外勞嗎？我們的鄰里長組織是不是也可以結合居家照護網？失業人口是不是可以經由專業訓練輔導，投入照護工作？老人福利應該不只是年金發放跟假牙補助，或選舉綁樁賄選發紅包而已。當東南亞國家不再輸出看護人力，毫無準備的台灣，該怎麼辦呢？

醫療現場

心臟外科一堆新耗材，花費超過定額及上限的只給差額的70%；擺明了鼓勵大家不要用、不要做新治療。這就是我們的健保。
看到這邊，總結起來心臟外科真的是在做功德：救病人、救心臟內科的Trouble、幫忙全醫院CMI值（Case mix Index病例組合指標）快速提升以獲得加成、以及醫院評鑑所必需。絕大部分的手術都在虧錢，就算有盈餘也是在未計風險成本及人力成本情形下的盈餘，根本就是個大虧的科。

木容世家: 給年輕世代（二）──DRG時代的體認 - http://bit.ly/1AIReuO
博客來-最光明，也最黑暗的醫療現場：一位心臟外科醫師，揭露醫療崩壞下最震撼的真相。 - http://bit.ly/1AIRn1s

臥姿 呼吸 -- 蔣維喬先生

（四）臥式的姿勢

　　圖五 平常仰臥法：行、住、坐、臥，是人們舉止的四種威儀，都可以用習靜的功夫。當然，行時習靜為最難，住時也不容易，非到功夫很深時辦不到，坐時行功最合標準，所以把它作為主要的練習方法，臥時雖易致昏沉，然在不便坐或不能坐時，就不妨以臥式來作代替。臥式如人們睡臥一樣，有仰臥側臥兩種。仰臥姿勢與平常仰臥一樣。但須記得將頭肩等部略事墊高到自已覺得最舒服的程度，耳目口鼻等等的姿墊均同前述。

三、呼吸的練習

　　上面說到人們的生命寄託於呼吸，呼吸習靜法就在對準呼吸下手，那麼呼吸的練習很是重要，應該詳細談談。
一般人的呼吸往往短而淺，不能盡肺部張縮的力量，因此也不能儘量吸入氧氣吐出炭酸氣，以致血液不清，易致疾病。這裡舉出練習方法如下：
（一）呼吸氣息的出入，應該極輕極細，連自己的耳朵也聽不見出入的聲音。
（二）氣息應該慢慢的加長，叫它達到小腹；但要純乎自然，不可用力。耐心練習，久後就能夠達到。
（三）人們胸中，在肺的下面，胃的上面，有橫膈膜（也叫隔肌）。開始練習呼吸的人，往往會覺得胸中氣悶，這因為沒有推動膈肌的緣故。推動的方法，是吸氣時候從鼻中徐徐吸進新鮮空氣，使肺底舒張，膈肌下降；呼氣的時候，吐出濁氣，下腹部收縮，使隔肌向上升，這樣一上一下地膈肌的運動就會靈活，於是覺得胸部空松，一點也不氣悶了。
（四）腹中的大小腸，最為柔軟，血液容易到此滯留，呼吸的氣，漸漸深而且長，達到小腹，腹部就有彈力，能夠把滯留在腹腔內的鬱血逼出去，達於四肢。
（五）呼吸的氣，必須從鼻腔出入，不可用口；為什麼呢？因為鼻子是專司呼吸的器官，鼻孔裡有毛，可以阻止灰塵和微生物進入呼吸道，倘呼吸的時候，把嘴張開，一則侵奪鼻子的功用；二則灰塵和微生物容易入口，發生疾病，所以不但靜坐時候要閉口，在平常動作時也以閉口為合宜。

--- 因是子靜坐法 (蔣維喬 先生所著)中所提到的臥姿及呼吸