椎間盤突出，一定要開刀才能治本嗎？ 除了開刀，還有什麼選擇？

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預防勝於治療，如果可以透過增加活動、維持良好姿勢、減重、戒菸等方式來保養椎間盤，自然是再好不過。但萬一真的不幸椎間盤爆漿了，怎麼辦呢？是不是一定要開刀把椎間盤切掉才能治本？

其實倒也不一定，透過藥物、自我照護、復健等方式撐過急性期，一部分的椎間盤突出會縮回去一些，因此症狀上也可能會自然改善。（註一）只是說到底多少比例的人經過多長的時間才能有顯著恢復，目前還沒有很明確的答案。

除了開刀，還有什麼選擇？

除了上述方式以外，我們也可以透過一種微創注射的方式，將微量的類固醇打到受壓迫的神經周圍，幫助受傷的神經消炎消腫、恢復健康。這種方法稱為「穿神經孔硬膜外類固醇注射（transforaminal epidural steroid injection, TF-ESI）」，文獻統計認為，雖然穿神經孔硬膜外類固醇注射的療效比開刀稍微差一些些，但是大約七成的病人可以獲得顯著（一半以上）的改善，甚至有三成可以完全康復！（註二）

此外，穿神經孔硬膜外類固醇注射可以讓大約一半的病人免於接受手術，這樣的保護效果甚至可以持續到第三年之後（註三）。

到底什麼才是治本？

話說回來，微創注射不能治本，開刀才是真正的「治本」嗎？

你知道腰椎手術之後可能有 10% 以上的機會，原本的症狀只能部分改善、甚至發生額外的不適嗎？（註四）
你知道腰椎減壓手術之後，10% 的人會在四年內發生上下節的退化而需要再次手術嗎？（註五）

椎間盤突出、坐骨神經痛的「本」究竟是什麼？除了少數因為創傷而破裂的椎間盤，讓我們回想一下它們的成因：

彎腰搬重物
反覆彎腰
姿勢固定不動
體重過重
缺乏活動
抽煙

這些成因是什麼？簡單來說就是生活習慣！沒錯！「生活習慣」才是椎間盤突出引發坐骨神經痛的本！若要「治本」，就是要改變成為良好的生活習慣（同場加映：脊椎保健之道），那才是真正的治本之道！

自己的膝蓋自己救 呂紹睿醫師

迷思4：膝關節一旦退化，就會持續進行，無法使它停止或倒轉。
正解：
這是傳統的觀念，很不幸的也是目前的主流觀念，長期以來左右著有關病因探討以及治療方式的研發方向。倘若認為「膝關節會隨年齡自然老化」、「軟骨一旦破壞，就無法再生」，當然就會產生這樣的結論。膝關節「退化」的原因，亙古即已存在且並未改變，只是尚未被發現或認同罷了。根據我多年來的臨床經驗，膝關節的「退化」不但不是退化，甚至是可以逆轉的！

迷思7：營養製劑或保健食品如：葡萄糖胺、軟骨素，可以有效控制膝關節退化。
正解：
事實上，在葡萄糖胺對「退化」性膝關節炎治療成效方面，有幾篇可信度相當高的研究報告：第一篇是刊登在美國《家庭醫師》雜誌的綜論性文章 ，作者提到，葡萄糖胺是美國使用最多的營養補充製劑之一，目前雖然沒有證據顯示它能減緩或阻止關節「退化」，卻也沒有嚴重副作用的報告。因此，在國家衛生研究院（NIH）主導之大型研究計畫 的結果出爐前，醫師並沒有理由反對它的使用。較適合的原則是：讓病人嘗試服用兩個月，之後由病人自己決定是否繼續使用，醫師的責任是觀察治療效果及是否有不良反應發生。
沒想到，NIH大型研究計畫的第一篇報告 兩個月後就出爐了，結果竟是：無法證明接受葡萄糖胺、軟骨素以及非類固醇抗發炎製劑等治療方式，能減緩膝關節的「退化」。
這篇NIH的報告，是針對葡萄糖胺的臨床使用療效大型研究計畫的首篇研究結果。由位於美國猶他州鹽湖城的猶他州立大學醫學院主導，聯合九家醫學中心的一群學者，針對五七二名患有第二或第三期「退化」性膝關節炎的病患，隨機分成五組，分別施予不同的治療方式（第一組：每天服用葡萄糖胺 一千五百毫克；第二組：每天服用軟骨素（Chondroitin） 一千二百毫克；第三組：合併服用以上兩種製劑；第四組：每天服用非類固醇抗發炎製劑 Celebrex 二百毫克；第五組：使用安慰劑 Placebo 當對照組）。
治療滿兩年後，比較治療前後的關節腔間隙變化情形。結果顯示，第五組（即對照組）的關節腔間隙平均減少了○‧一六六毫米，相較之下，並未發現任何一組治療方式得到比對照組較好的結果。也就是說，對於中度「退化」的膝關節，並無證據顯示接受前面所提各種方式治療兩年的過程中，能減緩關節的「退化」。
迷思8：注射關節潤滑製劑（如玻尿酸），可以有效控制膝關節退化。
正解：
不過，最近丹麥哥本哈根大學老人及免疫風溼科的醫療團隊，在《斯堪地那維亞免疫風溼學》雜誌 ，發表一篇較客觀的研究報告，值得參考。結論是：在關節腔注射透明質酸或生理食鹽水，結果是差不多的。
迷思9：血小板濃縮製劑可有效治療「退化」性關節炎。
正解：
繼玻尿酸製劑之後，抽取病患本身的血液，經過離心處理後，將分離出來的血小板濃縮液（Platelet-Rich Plasma, 以下簡稱 PRP）注射至關節腔。由於含有較高濃度的生長因子，被認為有促進人體組織修復及再生的功效。這種治療「退化」性膝關節炎的作法，在一些社會名人現身說法的加持下，成為熱門的選項。
但目前仍然沒有足夠證據顯示ＰＲＰ對「退化」性膝關節炎有長期的治療效果，更沒有客觀證據顯示它能讓「退化」性膝關節炎患部的軟骨增生！近幾年，一些臨床試驗的結果陸續出現，相關論文已有數十篇，不過，這些研究因追蹤時間過短（半年～一年）、沒有對照組、只以病患的主觀感受評估治療效果、缺少影像或組織切片的客觀證據。
由於血小板濃縮液的使用漸趨浮濫，衛福部已出面釐清亂象：ＰＲＰ的效果尚無定論，醫療院所不得宣稱ＰＲＰ具有療效 。
注射ＰＲＰ如同注射玻尿酸，只有暫時的消炎止痛效果，並非治本，卻有以下隱憂：
•延誤病情。暫時止痛後，膝關節失去自然的保護機制，誤認為改善，繼續不當使用，可能會壞得更快。
•未正確注射到關節腔內。順利打入關節腔是不會痛的！若注射後疼痛反而加劇數天，就要懷疑是沒打入關節腔！或長期重複注射，會導致關節囊及周邊軟組織纖維化，軟骨間的靜態壓力因此逐漸增加，加速退化，更增加執行「關節軟骨再生促進手術」的困難度！若不幸感染細菌，整個關節就報銷了，連置換關節都無法恢復正常功能！
根據我們的研究統計，四十歲以上，因長期膝痛問題而就診的民眾，有超過九十％的機率會被診斷為「退化性膝關節炎」，自然就被放入目前全世界通用的治療流程：復健→消炎止痛藥→葡萄糖胺、軟骨素→注射關節液（玻尿酸）→注射血小板濃縮製劑（ＰＲＰ）→置換人工關節。也就是說，目前全世界通用的治療「退化性膝關節炎」指引，其實就是消極的拖延戰術，直到置換人工關節。
本中心二○一四年開始針對三十位第三期退化性膝關節炎病患執行為期一年的雙盲臨床試驗，結果顯示：同一病患之雙膝，注射ＰＲＰ與注射生理食鹽水的治療效果無明顯差異。

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請慎用止痛藥！腎臟科名醫沉痛告白

「親愛的醫生：這位患者有慢性腎病（腎病期數3b、腎功能指數38ml/min/1.73㎡），請勿開立NSAIDs（非類固醇消炎止痛藥），但Aspirin及Acetaminophen可適量使用，以避免影響腎功能。誠摯感謝。」
用中英文親筆手寫便條紙，是腎臟科名醫、中國醫藥大學附設醫院副院長黃秋錦最深
重的託付與叮嚀。
「我就這樣寫，一張張寫給非腎臟科醫生看，」黃秋錦用力地說，腎臟科醫生有責任提醒非腎臟科醫師。
因為她看過太多有慢性腎臟病的人，因為感冒全身痠痛去「吊大筒（點滴）」加上打止痛針，結果腎指數變差甚至產生嚴重腎衰竭，「吃了立刻不痛的藥，有可能會害你的腎！」黃秋錦說，腎臟不好的人要慎用非類固醇類消炎止痛藥，但她憂心這類止痛藥在台灣用得太浮濫，因為對腎臟有傷害的含馬兜鈴酸中草藥早已在2003年禁止使用，「慢性腎病卻還這麼多，我們要思考其他可能的原因，」她說。
無獨有偶，積極推動慢性腎病防治、高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長黃尚志也發現，醫界對於止痛藥的使用應更謹慎。
「我們在病患健保卡上註記、有貼紙提醒，還是亂開藥⋯⋯，」說到這，他忍不住氣憤到用力重捶沙發3下。
止痛藥破壞腎臟保護機制
非類固醇消炎止痛藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）因同時具有止痛及抗發炎效果而被廣泛使用於關節炎及各種疼痛上，如學名藥Ibuprofen、Naproxen、Celecoxib、Ketoprofen等，這類藥物會抑制前列腺素E合成，破壞腎臟自我保護機轉，造成腎衰竭，也會破壞腎小管，引發間質性腎炎。
健康人使用它造成腎病的比例不高，但對年老或有心、腎疾病的人來說，會增加急性腎衰竭機率。《台灣慢性腎臟病臨床診療指引》指出，長期使用非類固醇消炎止痛藥比未使用者多3倍發生急性腎衰竭風險，建議謹慎使用、減少劑量並縮短使用時間。尤其點滴或直接注射傷害更大。

RICE or MICE 軟組織損傷的治療措施

常低頭看手機 恐傷後枕神經

美國新聞記者艾斯提（Adam Clark Estes）日前頭部劇痛，像遭「火燙的鐵棒猛擊」，他憂心是腦瘤之類要命疾病，但神經科醫師診斷他是「後枕神經痛」，判斷他常低頭看手機，壓迫神經所致。
艾斯提上周四提在科技網站Gizmodo發表文章形容，「尖銳、燒灼感、像遭電擊」的頭痛始於後頸，有時痛到整個後腦或延伸到頭頂，他認為可能肇因於常低頭看手機，醫師也稱：「智慧手機出現後，這類患者激增。」不單是手機，醫師指大量閱讀者也易患此疾，且它無法根治，只能以藥物控制疼痛，艾斯提已接受類固醇等注射。
一份刊登於《國際外科技術》期刊的研究報告指，當「低頭族」的低頭角度達60度時，對頸椎造成約27公斤壓力，比7歲男童的平均體重還重，持續壓迫易引起神經疼痛，嚴重時頭部無法承受任何輕觸，洗頭、睡在枕頭上都成問題。（簡竹君╱綜合外電報導）
常低頭看手機　恐傷後枕神經 | 即時新聞 | 20150621 | 蘋果日報 http://j.mp/1JpOV48

Subarominal bursa injection

 
The lateral or posterior approach can be used to inject the subacromial bursa; the lateral approach shown here is safer to perform, since injection into the rotator cuff tendons is nearly impossible with this technique. The patient is to be sitting up, with the hands placed in the lap. The patient is asked to relax the shoulder and neck muscles. Traction applied to the flexed elbow may be necessary to open the subacromial space. The lateral edge of the acromion is located and its midpoint marked. The point of entry is 1 to 1.5 inches (about 2.5 to 4 cm) below the marked midpoint. The angle of entry should parallel the patient's own acromial angle (averaging 50 to 65 degrees). The depth will vary according to the patient's weight and muscle development (1.5 inches [about 4 cm] in an asthenic patient and up to 3.5 inches [about 9 cm] in an obese patient over 30 percent ideal body weight). Ethyl chloride is sprayed on the skin. Local anesthetic is placed in the deltoid muscle (1 mL) and the deep deltoid fascia (0.5 mL). The needle is advanced through the subcutaneous tissue and the deltoid muscle until the subtle resistance of the deep deltoid fascia is encountered. If firm or hard tissue resistance is encountered (deltoid tendon or periosteum, often painful), then the needle is withdrawn 0.5 inch (about 1.5 cm) and the angle is redirected 5 to 10 degrees either up or down. A "giving way" or "popping" sensation is often appreciated when the subacromial bursa is entered. Following 1 to 2 mL of anesthesia and leaving the needle in position, the patient strength is tested again. If pain is reduced by 50 percent and the strength of abduction and external rotation are 75 to 80 percent of the unaffected side, then 1 mL of depo-medrol (80 mg/mL) is injected. Note, never inject under moderate to high pressure. If high injection pressure is encountered, first try rotating the syringe 180 degrees. If tension is still high and the patient obviously anxious, ask the patient to take a deep breath and try to relax the shoulder muscles. If tension remains high, reposition the needle by 0.25 inch (about 0.5 cm) increments or by altering the angle of entry by 5 to 10 degrees. The subacromial bursa will accept only 2 to 3 mL of total volume before rupturing.

Courtesy of Bruce C Anderson, MD.

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