Frank Chen Rehab

2017年5月4日星期四

腸內菌愈來愈受到重視

老翁偽膜性腸炎嚴重腹瀉　糞便移植完整菌落改善

桃園一名7旬老翁上月蜂窩性組織炎住院，經抗生素治療引發偽膜性腸炎，嚴重腹瀉住進加護病房，衛福部桃園醫院利用「糞便移植」技術，將患者妹妹的糞便，便利用大腸鏡放進病患大腸內，讓被困難梭狀芽孢桿菌佔領的大腸，獲得有好壞菌的完整菌落，達到腸道平衡，幫助消化，患者5天後出院，成為部桃糞便移植首例。
部桃感染科醫師林宜君指出，71歲老翁因為使用抗生素治療，體內菌種生態被破壞，又不幸被感染困難梭狀芽孢桿菌，更慘的是，患者又有甲狀腺低下等疾病，腸胃科都對患者的案例相當頭疼，腸胃科醫師曾騏龍想到國外有糞便移植的醫學文獻和成功案例，於是決定嘗試。
林宜君說，糞便移植可用於罹患困難梭狀芽孢桿菌、炎症型腸病、代謝病、腸道免疫缺陷和腸道過敏的患者，將健康的糞便，藉由鼻胃管或大腸鏡，放置到患者的十二指腸、迴盲腸交接處，藉以孳生完整菌種，恢復腸道平衡。
林宜君表示，患者糞便移植的對象，為了避免取樣的對象有同樣的壞菌，一般找尋不在同一屋簷的親人，除各項檢驗合格外，還得作息正常、排便順暢的人，老翁的妹妹剛好符合這些條件，移植當天，捐了600CC的糞便，提供醫療團隊後製，再用大腸鏡植入患者大腸內，成功演了一齣「捐糞救兄」的戲碼，患者住院5 天後，康復出院，這個案例，也成為部桃糞便移植首例。（突發中心石明啟／桃園報導）

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腸道是人體「第二大腦」！預防憂鬱症、老人失智....祕訣就在「腸道細菌」？(精神科) http://j.mp/2pL3Y3U

失智竟與吃的東西有關！3招除腸道壞菌、重金屬 | 糖尿病 | 細菌 | 早安健康 http://j.mp/2pL3lrf

2017年4月28日星期五

狂點人工淚液眼竟更乾澀

過去乾眼症多好發於淚腺退化的老年族群。亞東醫院眼科部醫師何威廷表示，近年臨床觀察，乾眼症有年輕化的趨勢。過去10年間，20~40歲族群就發生乾眼症的比例，近3年約增加2成。主要與常用3C產品，用眼過度，加上錯誤的保養方式有關，尤其長時間戴隱形眼鏡、放大片，久待冷氣房的上班族，淚水更容易蒸發，誘發乾眼症。
有不少人自行買人工淚液狂點，卻發現症狀沒有緩解，甚至愈點症狀愈嚴重。眼科醫師何威廷表示，如果眼睛伴隨有發炎的狀況，沒有治療好，一味錯誤的補水，往往反而會讓眼角膜神經反射功能下降，讓淚水分泌變更少，形成惡性循環，應配合治療改善發炎，再搭配補水才有效。
何威廷醫師表示，一般正常情況下1分鐘約眨眼15下，若專注看螢幕時，眨眼次數降低，會讓淚水蒸發速度變快。使用3C產品最好每半小時就休息5分鐘，配合適當的眨眼。並建議1天熱敷眼周1次，每次10分鐘，幫助增加眼睛淚水表面脂質層的厚度，也能減少淚水的過度蒸發。

【解惑片】狂點人工淚液　眼竟更乾澀 | 即時新聞 | 20170428 | 蘋果日報 http://j.mp/2oCAGFB

2017年4月25日星期二

正常腦壓性水腦症

台中一名65歲王老闆原本熱愛出國旅遊，近年來卻因走路像企鵝般左右搖晃，甚至出現大小便失禁、彎腰撿東西手抖個不停等症狀，而變得鬱鬱寡歡，家人陪同就醫，經電腦斷層檢查確診為「正常腦壓性水腦症」，立即施行腦室腹腔式引流手術後，王老闆拾回健康，也重展笑顏，直說下個月要繼續環遊世界！
王老闆表示，處於半退休狀態，常常外出旅遊，但近兩三年來開始步態不穩，沒走幾步路就會喘，在辦公室連走個3公尺應門都嫌累，有時候彎腰撿東西，不僅臉部脹紅，手更不停顫抖，又因經常小便來不及，造成家人清理上的麻煩，讓他有苦難言，逐漸足不出戶。
亞大醫院神經外科主任林志隆表示，王老闆的症狀為典型「正常腦壓性水腦症」，常伴隨失智、失禁、步態不穩等問題，發病原因為人體腦內正常腦脊髓液維持在80至150CC，而每天人體會製造出450至600CC，在正常狀況下，腦脊髓液會從「脈絡叢」分泌出，而從「靜脈叢」回流被人體吸收，一旦吸收不完全，就會逐漸形成腦室積水，即所謂的水腦症。
此症狀好發於65歲以上患者，或有三高及發生腦梗塞、腦外傷、腦出血、感染及接受過腦手術的患者更是高風險族群。因王老闆患有三高，且過去曾有腦外傷及中風的病史，更容易罹患此症，若不及時治療，恐造成嚴重失智、步態不穩及尿失禁的現象，此疾病臨床上也常與帕金森氏症及阿茲海默症混淆，容易造成延遲性治療。
林志隆強調，經由「可調式」腦室腹腔式引流手術，把多餘不能吸收掉的腦脊髓液引流到腹腔去吸收，不但可從體外控制腦壓，調控腦脊髓液引流量，減少患者接受更多的置換手術，更可以減少患者因姿勢的改變而造成腦壓的變化，影響腦脊髓液的引流。（田兆緯／台中報導）

三高者注意！走路像企鵝　原來罹患水腦症 | 即時新聞 | 20170425 | 蘋果日報 http://j.mp/2p0Eb7g

2017年4月17日星期一

苦不在工時是對未來沒盼望

醫療奉獻獎得主、馬偕兒童醫院資深醫師黃富源近來非常憂慮，對於醫師納入《勞基法》後，又要以開大招收醫學生因應，認為是「飲鴆止渴」，只會將台灣醫界推向更深的困境，讓這個老醫者十分不安。

黃富源指出，年輕醫師高喊過勞、爭取加入《勞基法》，根本原因在於「對這個行業的未來沒有盼望」。他依自己醫療臨床工作40多年的經驗，剖析現下年輕醫師真正面臨的困境，希望衛福部真正由根本改善醫療環境，給年輕醫師更有希望的未來。

困境一：年輕醫師操勞 但前途沒有以前的「光明」

黃富源說，他當住院醫師時的工作量，比現在的年輕醫師有過之而無不及。「我在台大當住院醫師的時候，經常是急診工作24小時，做一整天、休息一天、再做一整天，持續一整個月；但病房每天上午8點到下午5點，每3天值一班。急診值班隔天不給休息，白天仍然照常上班，常常是連上36小時，遠遠比現在住院醫師每周88工時高出太多」。
「我們那一輩的醫師也是人啊，難道沒有過勞問題？難道身體是鐵打的？當然不是，我們也會累、也是過勞，但我們的未來有希望，所以不怕累、只怕學不夠，等到學會了、『出師了』、懂得夠多，不論是開業或在醫院服務，都可以獲得很好的回饋。」。而現在的年輕醫師學成後，很難獨當一面自己開業，即使受僱於醫院或診所，也不容易獲得適當的回饋。
「拚命再拚命！」黃富源說，那個時候大家都搶著出頭、希望獲得老師的欣賞，學習動機強。曾有一位皮膚科教授看診時，後面站著7、8年輕醫師跟著學習，連身為小兒科的他也去，就為了多學一點。
現在，他和年輕醫師說，星期六有一位病人的病情有很多可以學習的地方，75歲的他都願意假日到醫院教學，將經驗分享給年輕醫師，「結果4個醫師只來2個，沒來的理由是說因為88工時，排休假所以不來。」讓他很驚訝！
黃富源認為，過勞只是年輕醫師心中不安的抒發，真正困境是看不到未來。

困境二：財團掌控開業難　年輕醫師看不到未來

不過，黄富源強調，他並不是批評年輕醫師比較「草莓」，他認為，「他們只是把過勞當成一個議題在抒發，實際上，怕辛苦是因為看不到未來。」
黃富源指出，放眼望去，財團醫院雖名為「財團法人」，具有其社會性與公益性，但實質上仍是以營利為目的。許多財團醫院的醫師沒有底薪，醫師的待遇論件計酬，按門診、住院或檢查等各項服務數量，以定額或定率方式抽成計薪。造成有些醫師為了收入拚命衝量，喪失了當初行醫的使命。醫療資源大部分被財團醫院把持，導致部分年輕醫師選擇去診所服務；卻還是有聽到醫師提及服務的診所，為了利潤要求他們更改處方，該醫師不從，因而離職的例子。

困境三：病人過度就醫 導致醫師壓力劇增

為什麼醫師會忙得要死？因為「健保太便宜，便宜到病人不珍惜醫療資源啦！」黃富源說。
別說歐美國家，就連越南、緬甸、中國的醫療費用都比台灣昂貴，台灣健保給付醫生的診察費只有兩、三百元，很難找到比台灣更廉價的地方。
他自己遇過看診時，電腦系統跳出「該病人今年度已看診超過百次，請規勸看診、節省醫療資源…」之類的「跑馬燈」，他非常無奈，醫師多半不敢開這個口。
黃富源指出，看看國外，像是新加坡的做法是每個人都有看病額度、未超過的部分可以借給家族親友，家族成員之間可互借額度，或是超過看病次數則加重部分負擔，以此節制浪費。這些方法應都可行，重點是政府要不要做？

難題：醫師工時難計算 工作與學習難界定

住院醫師縮減工時，執行上也有盲點。黃富源指出，醫界傳統，住院醫師像學徒，主治醫師可比擬師傅，學徒在「還沒出師」以前，在醫院內的時間大半是學習。學習與工作之間，工時如何界定？他舉例，內兒科每天朝會（morning meeting）一小時，會介紹醫療新知，或提出值得討論的病例由主治醫師加以指導；主治醫師帶著住院醫師做超音波、教他們如何看X光片、心電圖和腦波，教導住院醫師做胸管引流、脊髓穿刺、導尿，這些工作對住院醫師來說也是學習的一部分。外科朝會討論病例，主治醫師帶著住院醫師進開刀房，住院醫師在旁當助手；開完刀後主治醫師帶著住院醫師巡房，指導如何照顧術後病人，這也是學習，不單純只是工作。
早期醫療師徒制，徒弟若有刀可以跟，就算剛值完班還沒得睡覺，也要站得老高多學一點。
「住院醫師與一般勞工的工時計算方式是完全無法一概而論的，住院醫師學習與工作緊密結合、難以切割。要求減少工時，將會同步壓縮學習時間。」黃富源表示，醫學博大精深，如此一來，住院醫師的訓練年限勢必要拉長，否則沒有多看多聽、學得不夠精深，形同「半路出師」，絕非病人之福。
危機：增收醫學生　十年後將湧現流浪醫師潮

財團醫院不斷增加、不斷擴床，病床太多，有時會收治一些不需要住院的病人，導致醫師過勞。黃富源提出他的看法：「如果取消健保制度，大醫院的門診人數會減少很多，病床也會空出很多。我不是反對健保，而是建議健保應同時控管供、需兩端，減少醫療資源浪費。」
目前台灣醫療問題不是醫師不夠，而是健保制度使就診與住院人數增加，而財團也藉此增蓋醫院。解決之道應該是從需求端著手，如何減少就診及住院人數、如何限制病床擴充，而不是去增加醫師的人力。目前醫師大都集中在都會區，偏鄉卻招不到人。若增收醫學生，可以預期醫師人數會過多，醫師人力的投資會浪費。
「依衛福部計畫，為了要把住院醫師納入勞基法，每年至少需增加千名醫師。台灣不需要那麼多醫師，德國有前車之鑑，醫學院一堆人去讀，畢業後開計程車、或兒科醫師去當保母者比比皆是。」黃富源指出，加收醫學生，十年後，台灣勢必會有許多流浪醫生。
黃富源呼籲，衞福部下決策時，「可否參考一下資深醫師的忠言，切勿匆忙上路呢？」
醫師納勞基法／黃富源憂：他們的苦不在工時是對未來沒盼望 | 民報 Taiwan People News http://j.mp/2oOHKxG

2017年4月15日星期六

抗生素給藥一個療程大約為幾天?

抗生素給藥方式應以一個療程為原則,在美國，病人因為感冒發燒而到醫院看病。醫師仔細的檢查後，若診斷已為中耳炎，醫師開給病人十天的抗生素。醫師會向病人解釋，抗生素的一個療程為十天，十天的抗生素一定要服用完畢，不可隨意停藥，以免身體產生抗藥性。而在台灣，病人因為感冒發燒到醫院看病，若經診斷需要服用抗生素，醫師通常給予病人三天的抗生素。但抗生素吃三天足夠嗎？一般醫師會告訴患者，藥吃完後，再回來門診。
在醫院如果醫師提供了正確的診斷，當感冒或流行性感冒的病程已經從病毒感染轉變為細菌性感染，而需要抗生素的治療，給藥三天是不夠的。事實上，服用過三天的抗生素，較弱的細菌已被消滅，較強的細菌尚需要更長的時間才能屈服於抗生素的藥效之下。此時若不繼續服用，倖存的細菌會改造強度繼續繁殖生存，導致了嚴重的抗藥性。
臨床上實際經驗顯示對於大部分的上呼吸道細菌性感染病人，服用過三天的抗生素後，病情開始好轉，許多病人往往覺得自己已經好了許多，不想再奔波去門診，便自然的沒有完成療程，停止服用抗生素，抗藥性的問題又產生了。抗生素過量與不及的不當使用，都是濫用。
三天並不是一個療程的抗生素給藥方式，是否為台灣普遍的上呼吸道細菌性感染的給藥原則？全民健康保險藥品給付明文規定，門診使用抗生素以不超過三日為原則。如有必要，每次以七日為限。全民健保這項給付規定，無意中造成門診和醫院不當使用抗生素的情況，無形的影響了台灣的醫療行為。即使在確診的情況下，礙於全民健康保險藥品給付制度，醫師也不會給全一個療程的抗生素，只好夾在專業素養和藥品給付制度間，技巧的告訴民眾帶著健保卡再來回診。到底要看診幾次，使用幾次健保卡，才能完成一個抗生素療程還是令人擔憂的。其次，重點是病人會不會回來看診，完成抗生素療程？能不能按時服用？若未能按時完成抗生素療程，病是否會痊癒？這些考量使得抗藥性的產生，增添了許多不確定的因素。以公共衛生的角度看來，如果沒有把握病人按時回診，以病人心理的考量，抗生素給藥方式應以一個療程為原則。
過與不及的服用抗生素，導致國人驚人的抗藥性成長速度，實在可怕。抗生素目前只有在醫院被管制，但在診所則無控管機制，在衛政單位宣導教育民眾，切勿未經醫師診斷自行購買或服用抗生素之外，深切的影響著國人的醫療行為的全民健康保險制度，對於降低國人抗藥性，是責無旁貸的。以目前抗生素的濫用，包含了過量與不及的不當使用抗生素。
從政策與制度上，全民健保制度應該發揮特有的影響力，認真思考現行的對策與未來的方式，確實做到監測抗生素用藥處方的責任。從醫學與病人心理來考量，抗生素的給藥原則應以一個療程為準則。無論三天或七天，對不同的病因，都有可能是過與不及的處方。醫師掌握著抗生素用藥處方的權力與義務，無疑是導正抗生素濫用情況的重要因素。全民健保制度應該尊重醫師的診斷和處方，不應以給藥三天或七天的原則為限制。讓醫師能給予病人一個療程的抗生素。避免抗生素服用療程不全，或是服藥間隔不定所導致的抗藥性。
本文參考:
和信治癌中心醫院生物統計組長封安珍"抗生素給藥方式應以一個療程為原則"
抗生素給藥一個療程大約為幾天?__免費醫藥諮詢_KingNet國家網路醫藥 http://j.mp/2p4mzsl

當醫師告訴你：藥裡面含有抗生素 http://j.mp/2p4n5qq
站在醫生的立場，汐止國泰醫院兒科主治醫師羅巧微很坦白地說，「醫師會主動告訴你藥裡面含有抗生素，這個醫生已經很不錯了！」因為碰過反彈強烈的父母，甚至當場大發雷霆的都有，有些醫師甚至選擇不主動告知。羅巧微醫師說明，一般門診使用的抗生素屬於輕量級，通常吃完一陣子後，就不具任何影響。當然，我們仍不希望常常使用抗生素，不過在有需要使用的時候，也不需過度擔心，遵照醫師的指示，使用完整療程，才是抗生素正確的使用方式。
抗生素的治療及副作用
抗生素的作用在於治療「細菌」性的感染。可分為局部用藥和全身用藥。局部用藥如：藥膏類、耳藥、眼藥，全身性用藥如：口服、靜脈注射。
哪些病症會使用到抗生素作為治療呢？輕症（門診用藥）如：輕微肺炎、中耳炎、鼻竇炎、輕微且沒有發燒的泌尿道感染、輕微的蜂窩性組織炎…等。其它比較嚴重的病症，像是嚴重的肺炎、敗血症、腦膜炎、腎臟炎、腹膜炎、闌尾炎…等，任何一個系統的細菌性感染都可能需要使用抗生素。
抗生素的副作用，在小兒門診微量的用藥上，最常見的是腸胃不適，可能會有肚子痛、拉肚子的情況，再來則因小朋友的狀況而有不同，有些會出現過敏現象，輕如一點點皮膚癢、皮膚紅，重則臉腫起來、呼吸會喘也可能發生。其他副作用則需要長時間的使用才可能發生。
副作用不一定在孩子第一次使用時就會發生，因為抗生素有很多不同的家族，若出現過敏等不適的副作用現象，就要把藥名記下來（或藥單留下來備用），下次帶孩子就診時，主動告知醫師，以避免同一類的抗生素再使用。
只能殺細菌，不能殺病毒
一般常見的感冒與流行性感冒，多數都由病毒引起，通常約一個星期就會自行康復。抗生素無法殺死病毒，也無法減緩發燒、流鼻水、喉嚨痛、發炎、或疼痛等症狀，因此感冒通常不需要抗生素。但是如果症狀超過一星期，則應再尋求醫師的診斷與治療。
Q1、孩子明明是感冒，為什麼醫師卻開抗生素？
羅巧微醫師說明，一般我們說的感冒通常指的是病毒感染的感冒，單純的病毒感染，的確是不用吃抗生素的。可是在病毒感染的後期，有一部分的小朋友（大部分的小朋友自己會好）會出現病毒感染後的細菌性併發症，即肺炎、中耳炎、鼻竇炎…等，這些細菌性併發症的前身都是感冒，也就是說，通常是感冒了一段時間後發生的細菌性併發症，這個時候要需要吃抗生素來治療。
瞭解感冒的症狀
當孩子感冒，沒有發燒而只有流鼻涕或咳嗽時，代表感冒病毒感染了孩子的鼻子與氣管，此時鼻子會產生清澈的鼻涕，以幫助清洗出鼻子與鼻竇中的病毒。2～3天後，身體的免疫細胞開始反擊，此時鼻涕會變成白色或黃色。這些都是正常的現象，並不需要使用抗生素治療，抗生素也無法消除或減緩這些症狀。
Q2、前幾天就診，醫生說是感冒，今天卻又診斷為肺炎，是不是誤診？
羅巧微醫師解釋，肺炎通常是感冒的後遺症，也就是說絕大部分是先有感冒，後來才會逐漸演變成肺炎併發症。至於感冒併發成肺炎的原因，羅巧微醫師指出，以肺炎鏈球菌為例（肺炎也可能是其他細菌引起），有打疫苗跟沒打疫苗的小朋友併發肺炎的機率就不一樣，此外，小朋友的營養狀態、感冒後休息的狀態、週遭環境有沒有肺炎細菌，甚至有些小朋友鼻腔裡面就有共生肺炎細菌，跟身體健康、所處環境、過敏體質都有關係。
總言之，如果只是病毒感染的一般感冒，是不需要吃抗生素的，即使吃了抗生素也不會好得比較快。除非是在後期有併發細菌性感染，才會使用到抗生素治療。
Q3、細菌性感染就一定要使用抗生素嗎？
某些特定的細菌一定要使用抗生素，也有一些細菌是自己就會好的，羅巧微醫師表示，比方說黴漿菌，它是一種引起輕微肺炎的常見細菌，有吃抗生素會好得比較快，但就算沒有吃抗生素，也會自己慢慢好，這個時候是否使用抗生素作為治療，就視病況而定。
Q4、使用抗生素有一定療程時間，不可自行停藥？
理論上，細菌性感染一定要把整個療程的藥物吃完，以扁桃腺為例，最常見的細菌感染是A型鏈球菌，病患可能吃了3〜4天就感覺喉嚨不痛了，但這型細菌的完整療程是10天，就一定要吃完10天的藥物，才能殺光體內所有的A型鏈球菌。
每個病症的療程長短則要視醫師的診斷而定，羅巧微醫師解釋，並非中耳炎就一定是吃一個禮拜或兩個禮拜，要看病患的反應，治療過程中要追蹤，於回診中確認藥物是否發揮效用，也許第一次用的藥沒效，就要換第二種藥，一直到病症完全解除為止。所以每一種病症的完整療程沒有一定的天數，要視病情而論。
那麼，抗生素的使用在什麼情況下可以停藥呢？除了服用完整個療程後，在醫師的確認下停藥之外，還有另一種情況，醫師也可能指示停藥。同樣以扁桃腺發炎為例，羅巧微醫師說明，醫師在診療時發現病患有化膿等類似細菌性感染的症狀時，可能就會先開立抗生素的藥物作為治療，待檢查報告出爐後，結果並不是細菌感染，而是病毒感染時，醫師就會指示停藥。
Q5、服用抗生素不能自行停藥的原因？
細菌會培養出抗藥性！也就是說，如果病患只吃了幾天，感覺症狀解除了，就自行停藥，細菌可能只被殺死了一半，剩下的一半，通常是比較強壯的一群細菌，它們就會在體內繼續繁殖，變成更多厲害的細菌。到時候患者就要吃更強效的抗生素或打針，才能再把這些已經有抗藥性的細菌殺乾淨。
抗生素的濫用，也會造成孩子體內的細菌越來越強大，越來越具抗藥性。若是每次才一點小感冒就使用抗生素，有一天孩子身上的細菌就會無藥可醫。
保護你的孩子
當醫生告訴你藥裡面含有抗生素，羅巧微醫師提醒，父母要先確認以下的事項。

孩子有沒有蠶豆症，或對哪些藥物過敏，若醫師忽略，請主動告知醫師。
若藥物為水藥劑型的抗生素，即一個瓶子裡面裝有藥粉，要自行加水混合的藥物，在領藥時就要跟藥師確認清楚，要加水到幾cc.後混合使用。之後每一次餵藥時，都要搖晃均勻。以前曾經有父母加太多或太少水量的情形，還有阿公阿嬤直接將藥粉倒出來給孩子吃的狀況。
請教醫師這個藥物預計要吃多久，中間需不需要回來看診。羅巧微醫師說明，例如，若是患有鼻竇炎的孩子，醫師預計這個小朋友可能要用兩個禮拜的藥，但不會第一次就開這麼多的藥給他，通常會先開個3〜5天，再請父母帶孩子回來複診，確認藥物對他來說是否有效，或是否有拉肚子等其他不舒服的症狀，以協助患者快速地恢復健康。