嘯狼的手術刀: 健保總額制度扭曲了醫師價值！ - yam天空部落
全世界很少一個國家像台灣這樣的制度，私人醫院或是公立醫院都只有一個共同的老闆─健保局……
台灣健保制度是保險制還是福利制？其實是個最核心問題。
現在我們的作法比較傾向福利制度，小從感冒大到器官移植手術都由健保來給付，這種包山包海的給付，是社會福利制度的作法。如果是社會福利制，應該要有國家預算支付，但實際上卻由人民自己繳納費用，類似保險的方式來支付。
健保如果是保險制，應該是使用者付費精神，付出多的人使用較多資源，例如同樣的病可以有較好的病房、照顧等等。但這其中牽涉到貧富差距、社會公平等核心問題，政府根本不敢去碰這個燙手山芋。
既用社福制度，國家卻不出錢，像保險制，竟是齊頭式平等。林志玲繳的健保費與我家隔壁作農的阿婆一樣多，而我繳的竟與郭台銘一樣多，這是甚麼制度！原始出發點沒有釐清，各級長官為了政策面而含糊其詞，始終沒有界定清楚，這幾年來大家都在看，台灣的健保要如何走下去！
總額制度當道 醫師未來茫茫
一個行業的成長被視為理所當然，但在台灣醫院的醫療費用成長則被視為洪水猛獸，認為是資源的浪費，只要健保稍一調整，立委諸公就大喊「藥價黑洞」，要求藥價反應成本來賣。如果凡事反映成本，那麼醫院裡清潔阿嫂的薪水誰付？資訊人員的薪水誰付？醫院固定經營的成本誰來負擔？在健保給付項目有嗎？每一個病人健保住院清單內有廢棄物處理費嗎？現在又有評鑑制度，當人員支出增加，醫院成本費用拉高時，健保局便使出終極手段--「總額制度」。
簡要來說，「總額制度」是給醫院一個額度，假設是1億元，不管醫院看的病人再多，或醫院花5000萬元買儀器，健保局不會管你，總額還是一樣，上限都只有1億元。
齊頭式平等 大小醫師都不爽
由於給付齊頭式平等，所有的病人往大醫院、大醫師那邊跑，年輕的醫師、中小型的醫院沒有病人，相反的大醫院的服務量爆增。而大醫師被限制總額，超過上限純粹是做功德，否則會涉及法律及道德問題。然而這些多出的病人也鮮少釋放給資淺的醫師，大醫師累得半死，沒有相對的收入；年輕醫師沒有病人，收入單薄，雙方都很不爽。
在總額給付制度下，醫院不一定需要新的醫師，依目前的環境來看，十年內不可能出現新的大型綜合醫院，沒有新醫院，國家又不停成立新的醫學院，平均一年畢業1000多個醫學院學生，僧多粥少，醫院收入總額分子固定，醫師人數分母增加，收入當然愈來愈少。
全世界很少有一個國家像台灣這樣的制度，私人醫院或是公立醫院都只有一個共同的老闆---健保局；台灣的私人醫院不像私人醫院，不能用私人企業精神去經營，最終的付錢單位還是健保局；公家醫院也不像公家醫院，不但自負盈虧、沒有預算，還必須不顧吃相地與其他同業跳入大缸中去搶食！
專家意見／全方位治療 揪出膝痛病因 | 健康天地 | 健康醫藥 | 聯合新聞網專家意見／全方位治療 揪出膝痛病因
【聯合報╱徐郭堯／林口長庚醫院骨科部運動醫學科主任】
從來文，我想也許只有輕微關節炎，仍有機會重拾網球拍。
膝退化性關節炎是膝關節表面軟骨獨特結構發生病變與破壞，無法發揮膝關節應有功能。症狀會因破壞位置、範圍與病發時間長短有所不同。治療應有全方位考量，從病人體重、活動量、生活習慣及整個下肢的力學軸線（由髖關節經膝關節至踝關節）是否平衡，肌肉代償強度，至有無合併膝關節其他重要構造（十字韌帶、側韌帶、半月軟骨）的破壞，都要評估，作好治療計畫，才有滿意結果。
關節鏡可直接觀察膝關節內重要構造，如關節表面軟骨、十字韌帶、 半月軟骨等。目前醫療科技仍然無法修復、治癒因膝退化性關節炎所產生的關節表面軟骨破壞；至多僅能將破壞的關節表面軟骨整平，引流關節內的發炎物質。這治療結果並未比不手術的結果更好。
高階關節鏡手術可以經由切除膝關節滑囊上的褶壁，或鬆解攣縮的膝關節囊韌帶，減輕膝關節表面軟骨的壓力，或許可以減輕某些膝退化性關節炎的症狀。但是，要讓已發生病變與破壞關節表面軟骨修復、治癒，可沒那麼容易，人體組織修復，往往藉由疤痕形成，再高明的整形手術也無法讓疤痕消失，膝關節的軟骨受損後無法再生，即使用了許多先進的軟骨細胞移植與再生技術，頂多也只能形成纖維軟骨，而無法回復成正常的玻璃軟骨，當合併較厲害的下肢力學軸線不平衡，若沒有加上截骨術，平衡整個下肢的力學軸線，膝退化性關節炎的治療往往得不到理想結果；也就是說，沒有除去導致關節表面軟骨破壞的病因，這個疾病是無法治癒的。
大部分的膝退化性關節炎病人並不會在短期內惡化，有人甚至不會惡化；即使X光檢查結果顯示惡化，也不一定產生膝關節疼痛，許多病人膝關節表面軟骨嚴重破壞，關節腔隙完全喪失，也沒有嚴重疼痛，這是因為關節軟骨內並無神經分布，不會產生嚴重疼痛。
病痛往往來自非軟骨結構。反倒是生活品質不良、痠軟無力，而不是疼痛，才是嚴重膝退化性關節炎的症狀。這樣的病人接受人工膝關節置換後，應該要恢復到連續步行1小時以上、膝關節無任何不適、上下樓梯不須扶手、可以爬山郊遊、回去種菜務農、可以打雙人網球、高爾夫球的境界，手術才有價值。因此，當只有短時間內膝痛，X光未呈現關節腔隙嚴重喪失，不應該以人工膝關節置換作為治療的選擇，而應該積極尋找與冶療膝痛的病因。
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非常好的一篇文章，值得深思
臉麻手腳麻 找神經內科檢查 - 百病漫談 - 醫藥中心 - udn健康醫藥臉麻手腳麻 找神經內科檢查
2010/04/07
【聯合晚報／記者黃玉芳／整理／諮詢：書田診所腦神經內科主任黃婷毓】
問：當我以一般坐姿看書或是做雜事時，左半邊偶而會感到麻麻的，一開始是上半身，漸漸蔓延到左手、左腳，最後整個左半邊都麻麻的。臉部也會這樣，有點像是拔牙時打了麻醉針的狀況，如果咬口腔內頰邊的肉，感覺沒有那麼痛，痛覺鈍鈍的。請問這大概是那邊系統出了問題？我應該找哪一科的醫生求助？
答：手麻、腳麻是姿勢不良下常見的毛病，通常換個姿勢後一兩分鐘就會好多了，但如果改變姿勢還是沒改善，甚至還持續一兩天，這時可能要就醫進一步檢查。
如果只有腳麻，會懷疑是腰椎問題，如果腳、手都會麻，因為神經會在頸椎匯集，所以有可能是頸椎的椎間盤突出，或因鈣化、長骨刺壓迫到神經。
而若如患者所說，不只是腳、手，連臉都麻麻的，同時掌管半邊的是腦部，就可能要去瞭解是否有腦瘤、血管梗塞等問題。
建議患者可以找神經內科醫師，如做神經傳導檢查，看看周邊神經是否受到壓迫、以及誘發電位檢查，模擬神經走的路徑，以及釐清臉麻與手麻、腳麻是否是同一個原因引起，若肢體感覺確實不對稱，可由醫師安排做進一步的影像學檢查。
健檢 黃達夫：貴族不如傳統 - 求醫知識+ - 醫藥中心 - udn健康醫藥健檢 黃達夫：貴族不如傳統
2010/04/06
【聯合晚報／記者黃玉芳／台北報導】
和信醫院黃達夫院長說，許多高貴檢查常有偽陽性，反而讓受檢者擔心受怕。不如作糞便潛血、腸胃內視鏡、子宮頸抹片等，較有效益。（記者侯永全／攝影）
正子斷層等健檢 常有偽陽性
不少醫院近年競相打造美輪美奐的健檢中心，以新穎的儀器作貴族化健檢。不過和信治癌中心院長黃達夫今天出書駁斥，認為正子電腦斷層等健檢，費用昂貴，而且常有偽陽性，反而讓受檢者擔心受怕，徒增困擾。他認為，糞便潛血、腸胃內視鏡、子宮頸抹片等，才是比較具有效益的檢查。
高價健檢 非國際認同方式
自1982年起，癌症成為國人死因第一位，許多人談癌色變，不少醫院近年推出的癌症篩檢套餐蔚行。不過黃達夫最近率和信醫療團隊出版新書「癌症大秘密」，直指各醫學中心大力推廣的高價位健檢，並非國際癌醫界認同的方式。
台灣醫界把醫療當商業行為
黃達夫說，台灣醫界把醫療當成商業行為，經過包裝，吸引更多人健檢；但他批評，被當成健檢利器的正子斷層、磁振造影、心臟血管的鈣指數等項目，不僅所費不貲，而且偽陽性高。過度迷信高科技儀器，反而造成患者的疑慮。
他說，有很多患者拿著一張存有大量影像檢查的光碟，來找他尋求第二意見，不僅要花很多時間看片子，「而且跟他解釋不是癌症，患者反而很難接受」。
例如以肺癌來說，患者做了高階影像檢查，一看到陰影，為求安心，便進一步以抗生素治療，或是穿刺等侵入性檢查。在美國曾有研究發現，這樣不正確的診斷，得花掉健保10倍的費用。
和信治癌中心醫院放診科主任醫師宋成龍也表示，電腦斷層雖然可以看到更小的陰影，但是全身掃瞄卻得承受比X光多幾十倍到幾百倍的輻射劑量。患者在沒有任何症狀的情況下，這樣的篩檢是否值得？是否會造成健康更大的危害？
黃達夫和宋成龍建議，國際間公認最具效益的癌症篩檢項目，主要是糞便潛血篩檢、腸胃內視鏡、子宮頸抹片、乳房攝影以及攝護腺抗原檢驗等檢驗 ；民眾同時最好找一位熟悉的家庭醫師，瞭解自己的家族史等，規劃適合健檢項目。
【2010/04/06 聯合晚報】
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黃達夫醫師，是很值得敬重的一位醫界前輩。他的文章真的要好好去聽。
醫療是高度的專業，道聽塗說或是一知半解，是很危險的。
